第一章  总 则

第一条  为建立健全我市医疗保障体系，根据《关于印发农民工参加医疗保险专项扩面行动方案的通知》（粤劳社医〔2006〕736号）及国家有关法律、法规，结合我市实际，制定本试行办法。

第二条  农民工住院医疗保险水平应与我市社会生产力发展水平相适应，农民工住院医疗保险费由用人单位缴纳，个人不缴费，全部用于建立统筹基金实行社会统筹，不设立个人帐户；农民工住院医疗保险遵循低水平、广覆盖、基金现收现支、当年收支基本平衡，略有节余的原则，使农民工因患疾病住院发生的医疗费用可得到一定的经济补偿。

第三条  本办法适用于清远市行政区域内的城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及与之形成劳动关系的农民工，按照属地的原则必须参加农民工住院医疗保险。

本办法所称用人单位，是指已参加农民工住院医疗保险的单位。

本办法所称参保人，是指已参加农民工住院医疗保险的农民工。

第四条  按规定参加农民工住院医疗保险的用人单位，有缴纳农民工住院医疗保险费的义务，参保人有按规定享受住院医疗待遇的权利。

第五条  市劳动和社会保障局是全市农民工住院医疗保险的主管部门，负责本办法的组织实施，各级社会保险部门负责具体经办工作。

第二章  基金的筹集

第六条  农民工住院医疗保险费由用人单位按全市上年度职工平均工资的1%缴纳（征收的医保费核算到角，角以下四舍五入）。用人单位缴纳农民工住院医疗保险费的缴费率，应根据本市经济发展、职工工资增长，医疗消费水平以及医疗保险基金支出情况作相应调整。单位未按规定缴纳住院医疗保险费的，从欠费的次月起，参保人停止享受农民工住院医疗保险待遇。欠费时间超过二个月的，单位按规定补缴齐医疗保险费和滞纳金后，参保人从补缴的次月起按重新参保享受农民工住院医疗保险待遇，欠费期间发生的住院医疗费不得报销。

第七条  用人单位应按月缴纳农民工住院医疗保险费。医疗保险费由地税部门征收，用人单位不得拒缴、少缴及拖欠医疗保险费。

第八条  农民工住院医疗保险费不得减免，用人单位缴纳的医疗保险费从成本中列支。

第三章  基金管理

第九条  农民工住院医疗保险基金免征税费。其用途为支付起付标准以上、最高支付限额以下、参保人个人自付一定比例后的住院基本医疗费用。

第十条  农民工住院医疗保险基金的银行计息办法，按国家有关规定执行。

第十一条  农民工住院医疗保险基金实行“收支两条线”，纳入财政专户管理，劳动和社会保障部门要建立预决算制度和内部审计制度，社会保险部门的事业经费由财政部门预算解决。

第四章  住院医疗保险待遇

第十二条  参保人从参保缴费后的次月起，因疾病住院并符合下列条件的，可享受农民工住院医疗保险待遇（上月未按时足额缴费的本月不得享受住院医疗保险待遇），其发生的基本医疗费用，可从农民工住院医疗保险基金中按规定的比例支付：

（一）符合医疗收费标准；

（二）符合基本医疗保险用药目录；

（三）符合基本医疗保险诊疗项目目录；

（四）符合基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准；

（五）符合定点医疗机构管理规定；

（六）符合基本医疗保险转院和异地住院规定；

（七）符合国家和省、市其他有关基本医疗保险规定。

第十三条  参保人每次住院发生的起付标准以下的基本医疗费用，由个人自付。起付标准以上，最高支付限额以下的基本医疗费用，由农民工住院医疗保险基金支付80%，个人自付20%。 

（一）起付标准：市内一级医院为300元、二级医院为400元、三级医院为500元；市外医院为600元。

（二）最高支付限额按参保的时间定为：

1、连续参保时间不足6个月的，期内最高支付限额为全市上年度城镇职工年平均工资的0.5倍；

2、连续参保时间满6个月不满12个月的，期内最高支付限额为全市上年度城镇职工年平均工资的1倍；

3、连续参保时间满12个月不满24个月的，期内最高支付限额为全市上年度城镇职工年平均工资的1.5倍；

4、连续参保时间24个月以上的，期内最高支付限额为全市上年度城镇职工年平均工资的2倍。

最高支付限额以上的医疗费用基金不予支付。

第十四条  有下列情况之一的，参保人不得享受农民工住院医疗保险待遇：

（一）违反规定到非定点医院住院的；

（二）本人故意行为如自杀、自伤、自残、斗殴、吸毒、酗酒等造成伤害的；

（三）因他人侵害行为造成伤害的；

（四）因生育、工伤、交通事故、医疗事故、其他责任事故或意外事故造成伤害的；

（四）施行美容或对先天性残疾进行非生理功能需要矫正治疗的；

（五）属于预防、保健、康复、疗养的；

（六）出国及赴港、澳、台地区期间因病就医的；

（七）国家和省、市医疗保险规定的其他情形。

第五章  医疗、医药及监督管理

第十五条  农民工住院医疗保险的医疗、医药费用结算及监督管理按照我市基本医疗保险的规定执行。

第十六条　参保人住院使用的医用材料及检查、检验、治疗，属城镇职工基本医疗保险支付范围且单项价格500元以下的，纳入农民工住院医疗保险基金按规定比例支付范围；单项价格500元以上不足1000元的，个人自付金额的20%后，其余80%纳入农民工住院医疗保险基金支付；单项价格1000元以上的，个人自付金额的40%后，其余60%纳入农民工住院医疗保险基金支付（乙类药品和部分支付的项目不另外增加10%的个人自付）。

第六章  附则

第十七条　本办法所指的农民工住院医疗保险单独建帐管理。

第十八条  本办法所称的基本医疗费用是指符合国家和省市有关基本医疗保险用药、诊疗项目，医疗服务设施范围及支付标准等各项规定的医疗服务，由此产生的医疗费用。

第十九条　用人单位不按规定缴纳农民工住院医疗保险费的，农民工因病住院发生的医疗费用由用人单位按本办法规定的待遇和支付标准支付。

第二十条  因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人抢救及治疗的住院医疗费用，由当地政府综合协调解决。 

第二十一条  按本法参加农民工住院医疗保险的参保人，达到法定退休年龄时，属本市行政区域户籍的，按城镇职工基本医疗保险或灵活就业人员规定的医疗保险缴费年限规定执行，不足年限的，可以按规定补齐，方能享受退休后基本医疗保险待遇，农民工住院医疗保险的缴费年限满5年折算满1年的基本医疗保险缴费年限（农民工在参加基本医疗保险和农民工住院医疗保险之间的身分置换时，同样按此折算办法折算），非本市行政区域户籍的参保人，达到法定退休年龄时，不允许按基本医疗保险的规定补齐缴费年限，不再享受基本医疗保险待遇（在本市领取长期退休待遇的参保人除外，可补齐基本医疗的缴费年限后享受退休后基本医疗保险待遇）。

第二十二条　各县（市、区）可根据本办法，结合当地的实际制定具体的实施细则。

第二十三条  本办法由市劳动和社会保障局负责解释。

第二十四条  本办法自颁布之日起执行。